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以电子病历为核心的智慧医疗建设要点的实践探讨

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11 月 10, 2023 #应用, #智能化应用

近年来,公立医院改革发展对于不断提高基本医疗卫生服务的公平性和可及性,防控COVID-19等重大疫情,保障人民群众生命安全和身体健康发挥了重要作用。 。 为全面推进健康中国建设,更好满足人民群众日益增长的医疗卫生服务需求,国务院办公厅于2021年6月印发《关于推动公立医院高质量发展的意见》。信息技术作为强有力的发展支撑,推进智慧医院建设,电子病历、智慧服务、智慧管理“三位一体”的医院信息标准化建设正在有序推进。 智慧医疗是指以电子病历为核心的智慧临床信息化建设。 已成为医院信息化的重要组成部分,并已纳入三级公立医院考核范围。 2018年起,根据国家卫生健康委《关于印发电子病历系统应用水平评价管理办法(试行)和评价标准(试行)的通知》,电子病历系统功能应用水平评价系统将成为医院智慧医疗的重要组成部分。 指导文件。 医院大力推进医疗信息化并取得显著成效,在临床应用、智能辅助等多方面提升了医院信息化水平。 随着新技术应用的深入,统筹规划医院信息化建设,遵循标准化、集成化、智能化的良性循环,有序推进以电子病历为核心的临床信息化,已成为医院高质量发展的重要要素。医院。

1 电子病历建设现状分析

四级以上医疗机构电子病历系统应用水平评价由2016年的262项增加到2017年的344项,再增加到2018年的734项[4],充分说明智慧医疗整体水平逐年提升- 年,并且正在向前迈进。 。 电子病历系统应用等级评价4级提出了集成应用要求。 电子病历系统应用等级评价5级建设在集成化建设、智能化建设方面提出了进一步的要求。 电子病历系统应用水平评价对集成应用提出了要求。 Level 6在集成度、智能决策支持、闭环管理、无纸化可信数字签名等方面有比较全面的要求。 智慧医疗建设以电子病历为核心,为临床医学、护理、技术等提供全面的信息支撑。 它是智慧医院建设的核心和基石,在智慧医院建设中发挥着首要作用。

2 电子病历建设要点

以电子病历为核心的临床信息化涉及临床业务全流程。 通过电子化流程改造,临床业务得到优化和重塑。 流程闭环管理有待重视和完善,基于知识库的智能提醒应用有待拓展。 ,减少人为错误。 同时,数据质量的管理和利用是电子病历建设的最终目标。

2.1 深度集成、便捷的医生工作台

以医生站为核心构建电子病历系统。 医生站综合排班工作包括:医嘱(CPOE)、电子病历(EMR)、临床路径(CP)、各类检查报告、护理单据查询等功能; 跨部门业务功能包括:问诊、医院感染报告、死亡报告、床位借用、病历借用; 还需要提供智能辅助:结构化搜索、统一视图、知识库查询、决策支持等。需要用同一个表格,方便医生完成所有日常的、跨学科的、查询的工作内容。 在信息化建设中,异构系统需要集成、交换和评审。 比较常见的集成方式有:嵌入式集成、跳转集成、统一视图集成等方法[5]。 实现同一界面显示,快速便捷切换,将操作嵌入临床工作流程,无需额外操作。 诊疗活动与病历模板绑定,诊疗工作系统进行完整性验证,实现应用、业务、数据的完全融合。 不仅提高了医生服务患者的效率,还减少了重复录入带来的差错和事故,提高了医疗质量和效率。

2.2 大数据支持的智能临床决策辅助

人工智能(AI)已在医疗领域得到应用[6]。 数据与机器学习、深度学习、挖掘技术的深度融合,使得AI应用进一步向纵深发展[7]。 我院电子病历智能化建设的最大特点是基于医院大数据,同时引入循证医疗标准,采用双引擎驱动,提高临床决策辅助的准确性和适用性。 一方面,通过自然语言处理、机器学习等技术,对过去10年积累的超过3000万条高质量历史病历数据进行深度分析,找出疾病诊断和治疗路径,结合医院特点,形成医院临床最佳实践库。 同时,借助BMJ权威的循证医学最佳实践库,建立标准化的诊疗指导原则和规范。 与医院电子病历系统集成后,在医生的诊疗过程中,基于准确可靠的诊断建议、治疗方案建议、相似病历推荐、临床预警提示,可以帮助医生实现更好的诊断和治疗,减少误诊、漏诊率,提高患者智能化服务水平。

2.3 覆盖临床全链条闭环追溯管理

以电子病历为核心的临床信息系统建设,实现了诊疗流程全覆盖、流程环节全员跟踪、流程可追溯,闭环信息事后分析的应用改变了传统的诊疗流程。医疗安全和质量控制模型。 基于医院数据中心展示的实时闭环管理,将医疗安全和质量控制工作放在首位,使质量控制工作从治理转变为治理+预防的工作模式。 依托成熟的临床信息系统,更好地支撑医疗安全。 质量管理工作。 数字化闭环追溯管理涵盖口服药品闭环管理、静脉输液闭环管理、用血闭环管理、会诊闭环管理、手术麻醉闭环管理、灭菌供应闭环管理等10余项业务-环路管理、手术器械闭环管理、临界值闭环管理、检查检验闭环管理等。例如门诊/住院检查、临界检测值的全流程信息闭环管理。 医技部门发出临界值后,通过PC+手机、医生+护士、智能锁屏双重提醒来保障,保证临界值处理的及时性。 医生填写治疗意见后反馈给医技部门。 如果5分钟内医技部门没有收到医生的意见,系统会智能提醒医技部门电话联系医生。 基于关键值闭环管理原理,实时生成关键值报表,操作留痕迹,责任到人,全程追溯,形成发送、提醒、反馈的闭环管理。疑似危重值反馈,确保实时收到危重值,保障医疗诊疗安全。

2.4 基于可信号码的全流程自动归档系统

病案归档建设是医院推进无纸化病案管理的重要基础。 CA认证体系的建设保证了病历的可靠性。

。 我院电子病历基于CA认证体系,充分利用集成平台和数据中心两大优势。 借助集成平台的实时消息转发机制,集成平台接收来自各业务系统的消息并转发至订阅系统,实现多源异构系统。 归档系统通过信息交互和多系统协作,通过订阅综合平台上的医嘱、检查报告等消息,辅助各类触发归档病历的自动归档,并通过消息机制保证消息机制的可靠性和稳定性。多种归档策略。 整个系统流程自动归档的架构设计。 临床病历文件的完整性可以根据数据中心的电子病历规范进行验证。 对临床业务系统进行自动完整性验证和提示,实现不同病历归档的自动化。 可以手动触发修改报告的归档。 确保数据准确性。 构建无纸化病历归档基础系统,实现自动出院归档、后期归档、修改归档三大流程、2项CA可信验证、4项未归档病历标记、三重归档数据验证机制,确保归档数据及时归档,完整、准确。 基于存档病历的精细化管理流程。 完成首次出院备案、后期备案和变更备案,覆盖各医技部门和小型实验室的35类检验及检验报告。 通过科室调研、多部门协调和系统优化,最终实现医嘱、报告、业务系统、归档数据三方审核。

2.5 加强数据治理,驱动数据利用

数据治理基于三大治理原则和四大数据质量评估维度,从事前严格管控到事中智能提醒,事后综合分析,全流程提升数据质量[11]。 以往病历的质量控制大多采用全院通用的一套文档模板。 医生撰写的文件内容难以统一,临床应用困难。 我院通过为各科室定制文档模板,实现文档模板的特殊性,根据疾病类型创建文档模板。 另外,文档模板进行分类管理,按类别进行质量控制。 病历质量控制真正投入使用,同时保证文件内容标准的统一。 AI内涵质控涵盖9大质控类别、52类文档质控。 通过不中断病历书写提醒,可以在病历书写过程中实时提醒医生,实现对患者病情变化和医生诊疗过程的智能质量控制。 从数据采集到数据治理再到数据利用,我们对医院数据进行全生命周期管理。 以数据标准化和数据整合为抓手,不断深化数据治理,提高数据质量,利用数据衍生决策支持和单病种数据。 报告。

3。结果与讨论

3.1提高群众医疗服务效率。 基于集成平台和数据中心的业务系统的全面整合和整合。 医生相关的排班工作、跨学科操作、智能提醒等功能可以在工作站同一界面上显示,大大减少人工临床抄写。 工作、多次登录和其他有限系统集成的泄漏。 还通过数据中心提供病历快速导入插入、智能精准查找定位、智能预警预测,减少人工工作量和差错,大幅提高对患者的服务效率。 据统计,程序和界面之间的切换和点击次数从之前的10多次下降到现在直接系统界面的菜单切换,每人节省15分钟,提高了服务患者的效率。

3.2 利用自然语言处理技术、神经网络、随机森林等机器学习算法,对我院近10年积累的大量优质历史病历数据进行深度挖掘并整合,减少临床错误的发生循证医学知识库形成临床双引擎驱动 辅助临床决策支持、实时病历质量控制和综合分析预警,有效降低误诊率、减少医疗差错,提高临床诊疗水平和效率。 截至目前,智能应用后推荐诊断准确率达到最高水平91.7%,平均诊断时间缩短0.98天,平均住院时间缩短2.02天,降低了住院费用,降低了住院费用。提高群众就医满意度。

3.3提高病历数据质量。 建立了AI病历内涵质控平台。 该平台可以智能学习高质量病历书写规范,形成病历内涵质控引擎,实现病历书写、环节质量控制、最终质量控制。 端河在病案归档前进行自动化内涵质量控制,显着提高了病案质量控制效率和病案书写质量,让医院数据质量从源头上得到控制。 新增病历首页验证规则75条,数据完整性达到100.0%。 通过规范就医原因词典,数据一致性提升至100.0%。 医疗技术应用和报告可追溯,数据集成度提升至95.0%,梳理了9大类。 关键业务逻辑闭环,时效性达到99.0%。 上线后,病历质量提升66.0%,病历修改率提升77.0%。 有效提高医院整体医疗质量。

3.4 医疗费用支出控制业务系统在可信数字认证系统下实现病历无纸化自动归档,无需打印病历文件。 根据2021年1月至5月备案情况统计,自动备案量达到194万多页。 各类文件自动归档率高,病历93.4%,检查报告90.6%,其中检查、医嘱96.5%。 是99.5%。 基于数据中心的准确审批,综合平台验证归档的完整性,并直接从业务系统自动归档。 还减少了人工核对病历的工作量,减少了纸张的浪费,节省了病历扫描系统的开支。 病历无纸化自动归档,减少了纸质病历打印、病历包装、病历更换等可能出现的人为错误,大大提高了病历的准确性和完整性。 为院外患者提供在线病历复印申请功能,有效提高患者服务质量的同时节省成本。

4。结论

医院信息化建设从电子病历到临床信息化,经历了一体化改造、智能提醒、闭环管理追溯、可信数字认证、无纸化等多个阶段。 在智慧医疗建设中发挥核心系统作用。 以电子病历建设为主线,逐步迭代提升临床系统集成水平,拓展智能化应用功能,强化闭环管理应用,完善数据质量管理。 医院信息化离不开信息技术,更离不开各部门的协调配合。 以信息技术为辅助工具,合理谋划、协调实施,用智能技术推动智慧临床发展,减少医疗差错,改善人民群众就医体验,为医疗卫生机构整体高质量发展作出贡献,进一步提高医疗卫生服务水平。医疗服务效率和诊疗水平。 影响。

参考